关键词：医保单  报销   拒赔理由

    裁判要点：未提供医保报销原件能否成为保险公司拒赔理由

    相关法条：《中华人民共和国保险法》第二十四条

    基本案情：原告晁某某。

    被告中国##财产保险股份有限公司安阳中心支公司（以下简称##财险安阳支公司）

    被告中国##财产保险股份有限公司安阳中心支公司内黄营销部（以下简称内黄营销部）

    原告晁某某诉称：2011年12月29日，我购买了被告支公司内黄营销部销售的保险卡一张，经电脑激活，投保了被告公司的意外伤害医疗保险。2012年2月14日，我因意外扭伤脚踝，住院治疗，并在规定时间备了案，虽然当时没以提供保险原始单据，但已经被告工作人员核实属于保险责任范围，被告至今未作出理赔决定。被告之行为有违诚信原则，为保护我的合法权益，故起诉要求被告支付保险金3000元，并承担诉讼费。

    被告##财险安阳中心支公司辨称：对原告所陈述基本事实无异议，没有理赔是因为原告未按规定提供医疗费用原始单据，另外，原告已从其他部门获得报销，不能重复获得理赔。

    被告内黄营销部的答辩意见与##财险安阳中心支公司的答辩意见一致。

    河南省内黄县人民法院经审理查明：2011年12月29日，原告晁某某经被告内黄营销部职工季旭堂的介绍购买了该公司自助式保险卡1张，经电脑激活后投保了意外伤害医疗保险1份，标准保费为50元。保险金额为每年3000元。2012年2月14日，原告晁某某因意外扭伤脚踝，遂住院治疗，并于当日向内黄营销部备了案，并填写人身保险报案登记表一份。2012年2月15日，内黄营销部出具了人身险理赔案件调查报告，并认定“原告摔伤事故真实，属于保险责任。”2012年3月6日，原告晁某某出院，共住院18天，花去医疗费25244.60元。2012年3月7日，原告晁某某拿着原始医疗单据到内黄县医疗保险中心报销医疗费用，医疗保险中心统筹支付给原告晁某某现金19461.44元。随后，原告晁某某拿着加盖医保中心印章的医疗费用复印单到内黄县营销部要求其支付保险金，被告内黄营销部以原告未提供原始医疗费单据为由拒付保险金。

    裁判结果：

    内黄县人民法院于2012年11月22日作出（2012）内民初字第1693号民事判决：一、限被告##财险安阳支公司于判决生效后三日内给付原告晁某某保险费3000元。二、驳回原告的其他诉讼请求。

    案件受理费50元，其他诉讼费100元，由被告##财险安阳支公司承担。

    一审判决生效后，双方均未提起上诉。

    裁判理由:

    法院生效判决认为：原告晁某某在被告内黄营销部购买自助式保险卡1张，经电脑激活后投保了该公司的意外伤害医疗保险1份，事实清楚，证据确实充分。原告发生意外事故后，经保险公司调查属于保险责任，理应及时赔偿，却因迟迟不予理赔，以致酿成本案纠纷，被告应负全部责任，故对原告要求被告给付保险金3000元之诉请，本院予以支持。被告##财险安阳支公司以“原告未提供医疗费用原始单据，且已从医疗保险处获得赔偿，不能重复理赔”的辩解不能成立。理由是原告在社会医疗保险机构报销过的票据，且已加盖有社会医疗保险中心的印章，足以证明该费用的真实性。且原、被告之间的合同系人身保险合同，是一种给付性合同，不适用于补偿原则，由于人的生命和健康是难以用价值来衡量的，所以人身险可以多份投保，重复投保，也允许设保人得到多份保险金，多重赔偿。故对被告之抗辩理由，本院不予采纳。被告##财险安阳公司内黄营销部属##财险安阳中心支公司的分支机构，不具备独立承担民事责任的能力，其责任应由##财险安阳支公司承担。

    案件评析:

    本案争议焦点在于：1、加盖医保中心印章的医疗费用单据复印件能否成为保险公司拒赔的理由。2、投保人参加医疗保险报销部分医疗费后能否得到保险合同的赔偿。

    1.加盖医保中心印章的医疗费用单据复印件能否成为保险公司拒赔的理由

    法院认为，仅提供医疗费用单据复印件而未提供原件不能成为保险公司拒赔的理由，原因是保险法第二十二条明确规定：“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关证明和资料。”就本案而言，原告提供了能够证明保险合同存在的保险卡，事故发生当天原告及时在被告内黄县营销部处备案，且内黄营销部也出具了人身险理赔案件调查报告，并认定“原告摔伤事故真实，属于保险责任。”这说明保险公司对保险事故的发生也是认可的。原告虽然提供的是医疗费用复印件，但该医疗费用复印件加盖了医保中心的印章，足以认定其真实性，这虽然与保险公司规定的必须“提供医疗费用原件”不相符，但根据保险法“有利被保险人解释”、“扩大解释”的立法精神，原告可以依据这些医疗单据向被告要求理赔，保险公司应按照保险合同履行给付保险金的义务，而不应以被保险人没有出具相关费用单据原件拒赔。

    2.投保人参加医疗保险报销部分医疗费后能否得到保险合同的赔偿

    商业医疗费用报销型保险不具有补偿性质，不能适用损失补偿原则，保险公司对公费医疗、社会保险机构可报销的费用和第三者承担赔偿责任的部分也不能免责。人身保险合同，包括人寿保险、意外伤害保险和健康保险等保险业务，属于定额保险合同，不适用损失补偿原则。

    从保险合同的性质来看，被保险人参加的公费医疗和社会医疗保险基金而享受的医保是国家强制性保险，其与保险公司之间是商业保险合同关系，两者的法律性质是不同的。根据1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，基本医疗费用由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%，职工缴费率一般为本人工作收入的2%。由此可见，参保人员因疾病住院后，社会保险机构为其支付的医疗费用，是参保职工在履行了相应的义务后才享有的权利。另外，医疗保险属于人身保险中的健康保险，人身保险在法律上是不禁止重复保险的。所以，保险公司不能以被保险人享受了社会保险中的权利而减轻或不履行其在商业保险中应尽的义务，更不能以此来免除其应承担的保险责任。